公卫随访与精细化慢病的模式协同
用统一路径把公卫随访、慢病管理和院内专科协同连接起来。
六个核心问题，对应六组交付能力
基层公卫数据真实性与溯源
从端侧采集、设备接入、扫码核验到平台质控，降低人工填报偏差。
基层大规模无纸化公卫体检
支撑多设备、多岗位、多人群现场体检，形成自动采集和自动汇聚。
基层诊疗能力的 AI 大模型赋能
将风险提示、辅助筛查和上级协同嵌入基层服务流程。
重大慢病并发症精准预测与拦截
把异常识别、复核提醒和连续干预纳入同一管理闭环。
四级医疗体系业务共享与高效协同
支持市、县、乡、村多级角色共享信息、协同处置和监管追踪。
区域协同慢病解决方案架构
以区域平台为枢纽，连接卫健委监管、牵头医院协同、基层机构执行与居民健康数据采集，形成从筛查、质控、预警、转诊到随访干预的闭环管理能力。
卫软全栈自研边缘计算网络
卫软结合多年行业经验与严谨的卫生经济学评估，深知基层医疗机构的核心痛点。坚持软硬件全栈自研与深度行业适配，攻克院内零散设备数据采集与溯源难题。借助自主可控的先进AI能力，平台深度赋能从“数据采集、无感上传、实时防伪质控到全病程智能分析”的全链路数字化闭环，真正用科技让高质量的基层医疗服务触手可及。
从采集现场到区域监管，形成数据闭环
通过智能采集、边缘质控、平台汇聚、风险预警和协同处置，帮助基层把筛查结果转化为可管理、可追踪的业务动作。
产品定位
以基层筛防中心为支点，筑牢慢病早筛早管底座
基层慢病筛防中心适用于已经具备基本公共卫生系统、区域医疗平台或医共体协同基础的地区。卫软的定位不是简单增加一个软件入口，而是围绕基层真实服务场景，把设备采集、居民建档、并发症筛查、风险评估、分层干预和上级协同组织成一套可运行的中心化能力。
服务对象：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层医共体单元
业务边界：高血压、糖尿病、高血脂为主，支持慢阻肺、房颤、肿瘤等扩展
交付目标：让筛查结果可采集、可质控、可管理、可追踪
政策与建设依据
以民生实事为牵引，形成基层多病共防共管模式
江苏省已连续将基层慢病筛防中心建设纳入省政府民生实事项目，围绕基础设施、设备购置、人员培训、建设标准和社会力量参与，推动基层形成统一、规范、简便易行的一体化慢病筛防管理策略。
建设重点突出高血压、糖尿病、高血脂“三高共管”，并通过“3+N”模式逐步纳入慢阻肺、骨质疏松、房颤、肿瘤等慢病高危人群和患者，推动二级以上医院通过出诊、培训、带教、专家工作室和联合病房等方式参与基层服务。
连续建设2024 年、2025 年连续纳入省政府民生实事
标准牵引以建设标准约束空间、设备、人员和服务流程
三高共管高血压、糖尿病、高血脂作为基层筛防主线
3+N 扩展按地区能力扩展慢阻肺、房颤、肿瘤等筛防对象
解决什么问题
基层不是缺任务，而是缺一套能稳定执行的筛防组织方式
公卫体检、门诊发现、专病随访和院内转介各自运行，难以形成连续识别入口。
多设备、多岗位现场采集依赖人工登记，数据真实性、完整性和效率都容易受影响。
眼底、足、肾、血管等并发症筛查没有嵌入基层流程，风险人群难以及早干预。
上级医院、基层机构与区域监管之间缺少可追踪的数据链路和统一处置闭环。
如何建设
围绕“两筛三防”和标准化流程，把现场服务变成数据闭环
两筛三防：把筛查前移，把预防分层
以基层慢病筛防中心为枢纽，先通过广覆盖筛查建立慢病早识别入口，再通过并发症筛查发现高风险人群，最终进入一级、二级、三级预防管理路径，形成筛后闭环。
标准化流程：从建档到达标的可追踪服务链
以建档、接诊、筛查、评估、管理和达标为主线，把居民入口、健康档案、问诊信息、高危筛查、病情诊断、并发症筛查、风险评估、规范化管理和目标检验串联起来。
建设准备：软件、硬件、网络和人员同步到位
待补充硬件图片：后续补充筛查设备、移动随访包、边缘网关与现场部署照片。
具体设备可按地区建设目标分阶段配置，核心原则是让现场检查数据尽量自动采集、自动上传、自动质控，减少基层重复录入和事后补录。
基础体检设备：血压、血糖、身高体重、腰围、尿检、生化等
并发症筛查设备：眼底、足底、肾病相关检测、心电、超声等
现场执行设备：扫码终端、移动随访包、身份证核验、打印与叫号设备
数据接入能力：边缘网关、设备接口、网络环境、平台账号与权限体系
人员组织能力：基层医护培训、上级医院带教、质控规则和异常处置机制
建设指标
指标不只看建成数量，更要看筛查、发现、管理和达标
介绍页不展开项目验收细则，但需要让客户看到建设目标的方向：中心建成后应能支撑人群筛查、风险发现、并发症筛查、分类登记、规范管理、随访干预和上级协同。
以江苏省公开建设成效作为参照，2024 年依托已建成的 60 个基层慢病筛防中心，共筛查 83 万名居民，发现慢性病高危人群 32 万人，新诊断高血压患者 36521 人、糖尿病患者 27270 人。
筛查覆盖目标人群建档、体检和筛查覆盖
风险发现高危人群识别、分类登记与追踪
并发症筛查眼底、肾、足、血管等重点风险筛查
数据质控设备采集、身份核验、结果上传和质量校验
规范管理分层干预、随访计划、服务包签约与达标评估
协同支撑上级医院带教、转诊、会诊和专家资源下沉
产品截图
把基层现场服务沉淀为可管理的系统能力
个人健康档案
围绕居民身份、基础信息、体检记录、慢病标签和历史服务记录，形成基层筛防工作的统一数据入口，为后续风险评估和随访管理提供依据。
院内外一体化健康管理中心
让健康管理从报告交付，走向院内外连续服务
平台面向医院健康管理中心、门诊、住院、专科与院外随访场景，把体检、门诊、住院、检查检验和患者自测数据汇入连续健康档案，支撑风险识别、分层管理、专科协同、院外随访与效果评价。
产品定位：面向医院健康管理中心的院级协同运营平台
核心价值：把院级授权、专科资源和随访运营固化为可执行任务路径
交付闭环：院内发现、院外延伸、基层联动和长期干预连续推进
院内外连续服务路径
IN
入院评估与建档
风险评估、健康档案建立、患者标签初始化。
STAY
在院诊疗与护理管理
诊疗记录、护理路径、过程监测与宣教。
OUT
出院计划与用药指导
出院小结、用药提醒、复诊计划和健康教育。
HOME
院外随访与复诊干预
随访管理、复诊提醒、风险提示和长期干预。
健康档案随访任务风险干预
健康管理中心要补齐的，是连续服务闭环
现实难点不只是系统工具不足，而是服务价值、院级授权、专科协同和数据流程没有被组织成同一套可执行路径。
预防和长期健康管理难以只依赖医保支付，患者和商保付费意愿需要通过明确服务价值逐步建立。
健康管理中心如果只是体检部门，就难以协调门诊号源、专科医生、护理随访、检查复查和运营资源。
体检异常、慢病风险和术后康复容易停留在建议层面，缺少转诊、复查、意见回流和持续管理路径。
体检、门诊、住院、检查检验、随访和患者自测数据分散，难以支撑风险分层、任务派发和效果评价。
院级健康管理协同体系
健康管理不是单一科室项目，而是院级协同工程。平台以健康管理中心为运营入口，将医务规范、专科能力、护理随访、信息系统和绩效机制连接起来。
从机会性筛查到长期干预，形成平台能力闭环
平台不替代医院的组织能力，而是把跨部门协作沉淀为规则、路径和任务，让健康管理中心能够持续运营、追踪和复盘。
院内发现体检、门诊、住院异常识别
风险分层人群标签与干预优先级
专科协同号源、复查、意见回流
路径执行营养、运动、用药、复诊
患者触达小程序、短信、随访任务
基层联动辖区随访与长期管理
效果评价指标达标与服务复盘
先从高价值病种切入，让服务闭环被看见
糖尿病前期和糖尿病管理
从体检、门诊、住院和检验结果中识别血糖、糖化血红蛋白、BMI、血脂等异常人群，自动完成风险分层，并生成营养、运动、复查、用药提醒和专科转诊任务。
- 血糖异常识别
- 糖前/糖尿病分层
- 内分泌专科协同
- 1、3、6个月复查
高血压风险管理
整合体检血压、门诊诊断、家庭血压监测和合并危险因素，建立分层随访路径，联动心内科、肾内科、神经内科等专科资源。
- 血压异常识别
- 危险因素评估
- 低中高危分层
- 达标评价与长期随访
肺结节管理
承接低剂量 CT 结果，结合结节大小、密度、数量、边界、既往影像和个人风险因素，联动影像科、呼吸科、胸外科和 MDT，避免漏管和过度干预。
- CT 发现肺结节
- 影像结构化评估
- 风险分层与复查
- 专科意见回流
用任务化界面承载健康管理运营
以下为页面级产品能力预览，后续可替换为真实系统截图。
连续健康档案体检 · 门诊 · 住院 · 院外
患者标签糖前风险 / BMI 偏高 / 高血压家族史
关键指标HbA1c 6.2% · LDL-C 3.8 · BP 148/92
近期任务营养评估、复查提醒、内分泌门诊预约
连续健康档案
把体检、门诊、住院、检查检验和院外随访数据统一到患者视角，形成可用于风险识别和长期管理的健康档案。